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DEMANDE D'UN INTERPRÈTE

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DEMANDÉ PAR :

Prénom*

No de dossier

Nom de famille*

Tél.*

Poste

Adresse*

Téléc.*

Ville*

Courriel*

Province/État*

Société*

Code postal*

Pays*

No de contact en cas d'urgence après les heures d'ouverture *

Autre
(veuillez préciser)

TYPE DE DEMANDE*

Sur place Par téléphone Par visio-interprétation

LANGUE*

Appt. choisi :* Oui Non (avec le réclamant/patient)
Appt. confirmé :* Oui Non (avec le réclamant/patient)

Préférence accordée au sexe de l'interprète :*

Masculin Féminin Pas de préférence

DATES

Date du 1er rendez-vous*	Heure*	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation:
1er emplacement*


Date du 2e rendez-vous	Heure	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation
2e emplacement


Date du 3e rendez-vous	Heure	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation
3e emplacement


Date du 4e rendez-vous	Heure	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation
4e emplacement


Date du 5e rendez-vous	Heure	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation
5e emplacement


Date du 6e rendez-vous	Heure	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation
6e emplacement


Date du 7e rendez-vous	Heure	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation
7e emplacement


Date du 8e rendez-vous	Heure	Nombre d'heures prévues
Médecin
Type d'évaluation
8e emplacement

RENSEIGNEMENTS SUR LE RÉCLAMANT OU LE PATIENT

Réclamant / Patient

Téléphone*

Adresse*

Téléc.

Ville*

Province/État*

No de litige ou de dossier*

Code postal*

Date de la perte*

Pays*

Transport requis pour le réclamant

FACTURATION

Même que le demandeur

Prénom

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Société

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Ville

Province/État

Code postal

Pays

Téléphone

Remarques

Le cas échéant, veuillez sélectionner les fichiers à nous envoyer :

Voulez-vous recevoir une confirmation du rendez-vous par télécopieur? Oui Non
Voulez-vous recevoir une confirmation du rendez-vous par courriel? Oui Non
Voulez-vous recevoir une confirmation du rendez-vous par téléphone? Oui Non